Гонорея

Это название болезни было предложено Галеном (2 век н. э.) и означается буквально "семятечение" (греч. gonos - семя, rhoia - истечение): именно так расценивали характерные для гонореи выделения из мочеиспускательного канала. Другое название болезни - триппер - употребляется значительно реже; ранее гонорею называли еще "перелоем".

Указания на "заразительные слизетечения" из половых органов есть в Библии и других древних источниках, в трудах Гиппократа, Авиценны и др. При раскопках Помпеи были обнаружены металлические бужи - приспособления для устранения стриктуры (сужения) уретры, которая, как правило, бывает гонорейного происхождения.

Длительное время гонорея не привлекала особого внимания врачей, так как она не давала эпидемических вспышек, не приводила к столь тяжелым последствиям, как сифилис. Именно необходимость борьбы с сифилисом стимулировала также и изучение других венерических болезней. Некоторое время всех их смешивали, считая признаки каждой их них - сифилиса, гонореи, мягкого шанкра - проявлениями какой-то одной болезни. Однако накопление клинического опыта способствовало выработке более правильных представлений, и три эти болезни постепенно стали считать самостоятельными. Правда, эта точка зрения в то время не могла быть подкреплена ни исследованием возбудителей болезни, ни специальными лабораторными исследованиями, и вопрос продолжал оставаться спорным до середины XIX века. Лишь французский ученый Ф. Рикор (1800 - 1889) убедительно доказал, что сифилис и гонорея - различные заболевания, а открытие в 1879 г. немецким ученым А. Нейссером возбудителя гонореи - гонококка - позволило окончательно решить этот вопрос.

Возбудитель гонореи - гонококк - представляет собой неподвижный микроб, состоящий из двух частей размерами примерно 1,5 на 0,8 мкм, напоминающих по форме бобы и обращенных вогнутыми поверхностями одна к другой; они разделены между собой тонкой перегородкой и вместе окружены капсулой, в которой различают до шести слоев. Гонококк весьма чувствителен к антибиотикам и различным дезинфицирующим веществам. Он быстро погибает при высыхании выделений, в которых находится, под влиянием прямых солнечных лучей, при нагревании свыше 56°; в водопроводной воде он может сохранять жизнеспособность до полутора суток, в мыльной воде погибает сразу, но хорошо переносит холод.

Гонококк - сравнительно малоактивный микроб. Он приспособился к существованию только на тех частях тела, которые покрыты слизистой оболочкой, образованной нежным цилиндрическим эпителием; слизистая же, образованная многослойным плоским эпителием, для него почти недоступна. Например, у женщин гонококк не может вызывать воспаления наружных половых органов, у маленьких девочек же в случае заражения гонореей это случается часто. Гонококк может вызывать воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала, шейки матки, маточных труб и т. д., а также и слизистой оболочки глаза - конъюнктивы.

Попав на слизистую оболочку, покрытую цилиндрическим эпителием, гонококк вызывает ее воспаление, отек и обильное выделение гноя и слизи. Эпителий при этом может местами полностью разрушаться, образуются эрозии, а затем и рубцы; в зависимости от места, где это происходит, последствия гонорейного воспаления могут быть различными - например, непроходимость мочеиспускательного канала с затруднением оттока мочи, непроходимость фаллопиевых труб с бесплодием и т. д. Воспаление же конъюнктивы (оно имеет самостоятельное название - бленорея) может вести к слепоте.

В крови гонококк быстро погибает, и поэтому, в отличие от сифилиса, гонорейная инфекция носит в подавляющем большинстве случаев лишь местный характер. Однако у ослабленных людей, со сниженной сопротивляемостью к инфекции, гонококк может распространяться широко и вызывать тяжелые осложнения - вплоть до поражения суставов, воспаления сердечной мышцы и сердечной сумки (миокардит и перикардит) и т. д.

Гонококк вырабатывает и ядовитые вещества; именно с этим связаны некоторые общие явления, наблюдающиеся при острой гонорее, - головные боли, слабость, потеря аппетита и т. д. Так что и к гонорее могут быть отнесены симптомы неврологического характера, упоминающиеся в одном из первых описаний сифилиса: "боли головы, бледность лица, губ и век; усталость и мрачность в выражении лица".

Хотя гонококк не очень агрессивен, он обладает некоторыми приспособлениями, позволяющими ему довольно успешно существовать в организме. Не случайно самостоятельного излечения гонореи практически никогда не бывает. Какими же свойствами он обладает? Во-первых, на гонококк организм не способен вырабатывать антитела, которые могли бы уничтожить микроб. Хотя кое-какие антитела и появляются (на их выявлении основана диагностическая реакция на гонорею, предложенная в 1901 г. французскими учеными Ж. Борде и О. Жангу) у но это не защитные антитела, а лишь антитела - "свидетели" инфекции. Во-вторых, гонококк обладает приспособлениями, позволяющими ему сохранять жизнеспособность, даже будучи захваченным защитными клетками организма - фагоцитами: внутри фагоцита гонококк не только не разрушается, но даже может размножаться. В результате сами фагоциты оказываются в роли переносчиков инфекции внутри организма. Лишь ослабленные в ходе лечения гонококки (например, если больному был назначен какой-либо антибиотик, сульфаниламидный препарат) разрушаются внутри фагоцитов.

В ответ на действие лекарств, и в первую очередь антибиотиков, гонококки постепенно становятся к ним устойчивее, что связано с выработкой фермента, который разрушает это лекарство при контакте с ним. Естественно, что возможность для этого гонококки имеют лишь при неправильном лечении, когда оно не приводит всех их к гибели сразу, до того как они успеют выработать устойчивость. Кроме того, под влиянием лечения возможно появление измененных форм гонококка - очень крупных шаровидных или же, напротив, очень мелких; они обладают свойствами, отличающимися от обычного микроба, и с этим связаны многие случаи затяжного и трудно поддающегося лечению течения гонореи. Поэтому очень важно, чтобы ее лечение сразу же было эффективным; в этом случае все гонококки быстро погибают и больной выздоравливает.

Существует несколько штаммов (подвидов) гонококка, различных по свойствам. При всем сходстве клинической картины заболевания инфекция, вызванная вторым штаммом, течет наиболее остро и тяжело. Различие свойств отдельных штаммов гонококка имеет важное практическое значение: болея гонореей, вызванной одним штаммом, можно заразиться гонореей, вызванной другим штаммом, и т. д.

Основной начальный признак гонореи - интенсивное выделение гноя из мочеиспускательного канала, а также значительная резь и жжение, усиливающиеся при мочеиспускании; могут быть и мучительные позывы на мочеиспускание, связанные с распространением инфекции на мочевой пузырь. Эти признаки появляются через 1 - 3 дня после полового контакта, во время которого произошло заражение, и через 7 - 8 дней достигают наибольшей интенсивности. Если больного не лечить, то через несколько недель болезненные явления стихают и далее болезнь переходит в хроническую форму, протекая почти бессимптомно или же с незначительными симптомами, к которым больной довольно быстро привыкает. Связано такое течение гонореи с выработкой иммунитета по отношению к тому ее штамму, который вызвал гонорею у данного человека. Однако, как уже говорилось, иммунитет этот очень слабый и полного выздоровления никогда не происходит. Складывается состояние своеобразного сожительства не очень в целом агрессивного микроба и недостаточно активно сопротивляющегося его присутствию организма. Однако равновесие это весьма неустойчиво и легко может быть нарушено в пользу микроба при несоблюдении правил гигиены, от приема алкоголя; кроме того, менструация и другие процессы в женской половой системе (особенно роды, а также аборт) тоже обостряют инфекцию.

Иммунитет к гонококку не только очень слаб, но и неустойчив. После выздоровления от гонореи можно ею заразиться сразу же заново. Кроме того, если, например, в половой контакт вступают люди, у каждого из которых имеется скрыто текущая гонорея, вызванная разными штаммами гонококка, то каждый из них заболевает остро гонореей, вызванной тем штаммом, которым его "наградил" партнер, и описанная выше картина повторяется. И так может быть многократно.

С отсутствием стойкого иммунитета к гонорее связаны и те случаи, когда, например, муж и жена лечатся от гонореи и первый, вылечившийся от нее, вновь заражается ею от своего супруга, которого, быть может, именно он этим штаммом ранее и заразил. Отсюда следует важный практический вывод: до полного выздоровления обоих половые контакты должны быть прекращены.

Возможность скрытого или почти бессимптомного течения гонореи имеет важное эпидемиологическое значение: распространителями инфекции являются именно такие больные. В остром же периоде заболевания больные избегают половых контактов.

Имеет значение и тот факт, что у некоторых людей, и у женщин это бывает чаще, гонорея с самого начала может течь бессимптомно или с настолько нехарактерными симптомами, что человек так и не замечает, что болен. Другого же он может заразить гонореей, которая может протекать остро.

Как уже говорилось, начальными признаками острой гонореи являются резь при мочеиспускании и обильные гнойные выделения из мочеиспускательного канала. При этом у мужчин наблюдается значительный отек наружного его отверстия, порою частые и болезненные эрекции. В зависимости от степени устойчивости организма гонококки могут оставаться на месте их первоначального внедрения или же распространяются дальше, захватывая новые территории. У мужчин нередко бывает гонорейное воспаление яичек (орхит), их придатков (эпидидимит), семенного канатика, семенных пузырьков, а также предстательной железы (простатит). Отметим, что особенно зловредно течет простатит; характерно, что даже после гибели в результате лечения всех гонококков воспалительный процесс в предстательной железе полностью не проходит, что связано, во-первых, с инертностью этого воспаления, а во-вторых, с тем, что, ослабляя местный иммунитет, гонококк открывает ворота для других микробов, которые в обычных условиях доступа сюда не имеют, - кишечной палочки, стрептококка и т. д. При хроническом простатите характерны различные нарушения половой функции, часто довольно мучительные для больного. Поражение яичек, которое вовремя не лечили, может приводить к бесплодию. Под влиянием гонококков нарушаются обе функции яичка - как генеративная, так и внутрисекреторная. Характерным для хронически текущей гонореи является уменьшение объема эякулята (выделяемой при половом акте спермы), снижение содержания в нем фруктозы, значительное уменьшение количества подвижных сперматозоидов.

Как уже отмечалось, у женщин воспаление слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов бывает редко, так как благодаря функции самоочищения среда здесь неблагоприятна для гонококков, а проникнуть через многослойный плоский эпителий они не могут. Но зато инфекция может проникать в матку, фаллопиевы трубы, яичники и даже вызывать воспаление брюшины, покрывающей органы малого таза. Хотя инфекция у женщин течет чаще, чем у мужчин, бессимптомно, опасность ее для женщин, пожалуй, даже больше. Гонорея может способствовать выкидышам при беременности, ослаблять родовую деятельность, приводить к преждевременному отхождению вод во время родов и т. д. Поскольку после родов слизистая оболочка полости матки представляет собой почти раневую поверхность, а функция самоочищения влагалища в конце беременности резко ослаблена, гонорея после родов, как правило, обостряется, и болезненный процесс широко распространяется по всей женской половой системе, что ведет к бесплодию. Именно для гонореи характерно бесплодие после рождения первого ребенка. В обычных условиях бесплодие бывает чаще первоначальным - женщина не может родить ребенка совсем; если же ей это удается, то дальше дело идет легче. Нередки случаи, когда долго лечившаяся от бесплодия и страстно желавшая иметь ребенка женщина, наконец, рожает одного, а затем и второго, и третьего. У больных же гонореей бывает наоборот: первого женщина рожает вполне благополучно, а далее развивается бесплодие.

Часто бессимптомное течение гонореи у женщин связано с тем, что по характеру полового контакта при заражении гонококк женщине попадает не в мочеиспускательный канал (как это бывает, когда мужчина заражается от женщины), а в область свода влагалища; условия же здесь для него не слишком благоприятные и во всяком случае значительно менее благоприятные.

Заражение гонореей возможно и бытовым путем. Чаще при этом страдают маленькие девочки, которые заражаются от больной матери. Для них характерны гонорейные воспаления наружных половых органов, так как гонококки способны поселяться и размножаться на их более нежной, чем у взрослых, слизистой оболочке. Как уже отмечалось, возможно гонорейное воспаление и слизистой оболочки глаз (конъюнктивы). Это происходит во время родов, при прохождении ребенком родовых путей. Именно для предотвращения этого заболевания, приводившего в прежнее время многих детей к слепоте, было предложено закапывание в глаза всем новорожденным раствора ляписа (азотнокислого серебра), а в последнее время - альбуцида.

Свойства гонококка, о которых мы рассказали выше, определяют тот факт, что лечение гонореи легче, чем лечение сифилиса: независимо от срока его начала оно в большинстве случаев весьма эффективно. Однако свойства микроба определяют исключительную эпидемиологическую сложность гонореи - часто больной не имеет понятия о том, что он болен, и служит распространителем инфекции. При этом порою даже и тщательное медицинское обследование человека, явившегося, по всем эпидемиологическим соображениям, источником заражения, не дает возможности установить точный диагноз, выявить заболевание. Обычно диагноз заболевания ставится на основании бактериологического исследования: берется мазок со слизистой оболочки и делается посев на специальную питательную для гонококков среду. Гонококки хорошо растут на такой среде, и их последующая окраска и изучение под микроскопом сразу же дают возможность установить диагноз: вид микроба весьма типичен и спутать его с другим почти невозможно. Однако в случае хронического, бессимптомного течения гонореи гонококки как бы маскируются, и в мазке их не оказывается, а следовательно, на питательной среде так ничего и не вырастает. Чтобы их все же выявить, прибегают к различным приемам. У женщин, например, берут мазки на гонококк за 3 - 5 дней до, во время и сразу же после менструации. Если это не помогает, то проводят смазывание раствором протаргола или ляписа слизистой оболочки уретры (это же делают у мужчин в аналогичных случаях) и канала шейки матки, назначают острую пряную пищу. Если и этого оказывается недостаточно, вводят специальную вакцину, приготовленную из убитых гонококков, и вновь берут мазки и т. д. Отсюда ясно, насколько гонорейная инфекция "хитра" и как трудно ее выявить. При этом бактериологическое исследование совершенно необходимо именно по эпидемиологическим соображениям. Если, например, подозревая наличие гонореи, но не выявив ее достоверно, все же можно провести лечение, то для снятия больного с учета совершенно необходимо убедиться достоверно в полном излечении. В настоящее время у большинства больных гонореей женщин заболевание выявляется только на основании обнаружения гонококка при отсутствии каких-либо жалоб и видимых клинических изменений со стороны мочеполовых органов. Микроб же часто обнаружить очень трудно.

Через 7 - 10 дней после окончания лечения гонореи врач приступает к установлению факта излеченности. С этой целью делают комбинированную провокацию и через 24, 48, 72 часа берут для микроскопического изучения мазки из различных отделов мочеполовой системы; одновремено делают посевы на питательную среду. Если микроб обнаруживается, то проводят лечение снова, если нет, то провокацию и выявление его проводят повторно, через месяц. В случае отрицательных результатов этого повторного исследования, а также при отсутствии каких-либо жалоб больного и нарушений мочеполовой системы перенесшего гонорею считают здоровым и снимают с учета.