Сифилис

Существуют бесспорные доказательства того, что сифилисом люди болели уже в конце каменного века (8 - 6 тыс. лет до н. э.). Типичные для этого заболевания поражения костей были обнаружены в погребениях, относящихся к неолиту и более позднему времени и отстоящих достаточно далеко друг от друга (Северная Африка, нижнее течение Дона, Южная Сибирь, Чукотка и т. д.). Характерно, однако, что для каждой местности эти наблюдения были единичными и следы сифилитических поражений скелета встречаются не чаще, чем следы поражений в результате туберкулеза, остеомиелита, опухолей и т. д., т. е. заболеваний, не имеющих эпидемического характера. Таким образом, хотя и нельзя отрицать наличия сифилиса с древнейших времен, ясно, что до XV века он нигде массового распространения не имел.

Однако в конце XV века сифилис совершенно неожиданно появился и с чрезвычайной быстротой распространился почти по всей Европе в течение 4 - 5 лет, приняв характер пандемии, т. е. эпидемии, охватывающей несколько стран. При этом во многих странах им болел по меньшей мере каждый двадцатый житель, а в некоторых местностях практически все: сифилис вполне оправдывал свою характеристику "повальной" болезни. К этому времени в Западной Европе сифилиса, по-видимому, не было, хотя, если судить по некоторым описаниям, имеющимся в трудах Гиппократа, Цельса, Галена, а также Плутарха, единичные случаи этого заболевания встречались раньше и здесь. Во всяком случае, в XIV - XV веках европейские врачи не имели понятия о сифилисе, и он вполне справедливо был расценен ими как "новая болезнь".

Появление сифилиса в Европе совпало с возвращением из Америки участников экспедиции Колумба. В 1493 г. болезнь наблюдалась в Барселоне, в 1494 г. она отмечена в Неаполе, притом в массовом масштабе, а в 1495 - 1496 гг. ее эпидемия началась в Англии, Франции, Голландии, Дании, Швейцарии. Отдельные случаи заноса инфекции в это время были и в более отдаленные места. Так, согласно Густинской летописи (часть Ипатьевской летописи), в 1493 г. "явися в Польши новая немощь, глаголемая Франца, юже некая жена, ходяще на отпусты, принесе з Риму до Кракова".

Болезнь казалась всем настолько новой и неожиданной, что никто не знал, как ее называть, и каждая нация называла ее по-своему, всячески при этом открещиваясь от первенства в ней и приписывая ее другим. Всего известно более двух десятков названий сифилиса, но наибольшее "признание" во всех странах получило название "французская болезнь" - так ее называли не только в Польше, России и Германии, но даже и в Италии, хотя в самой Франции сифилис называли "неаполитанской болезнью".

До настоящего времени не окончен спор между сторонниками двух теорий происхождения сифилиса: европейского и американского. Первые утверждают, что никакого заноса сифилиса из Америки не было, вторые, напротив, - что это исключительно американская болезнь, занесенная в XV веке в Европу участниками экспедиции Колумба, заразившимися ею от индейцев. В чем же здесь дело?

Следует признать справедливыми доводы сторонников обеих теорий, но не их взаимно исключающие выводы. Как мы уже сказали, сифилис в Европе встречался и в древние времена, но к моменту окончания экспедиции Колумба в Европе его действительно не было и занести его в Америку ее участники не могли. Почему же раньше он не принимал на европейском континенте эпидемического характера и, напротив, появившись здесь в 1493 г., сразу же стал распространяться, заслужив как по тяжести течения, так и по интенсивности распространения сравнение с чумой (его называли "половой чумой")? Объяснение не очень сложно. Если бы речь шла о таких высоко котагиозных инфекциях, как грипп, чума, корь и т. д., все это было бы удивительно. Но сифилис, во-первых, требует специфических условий заражения и далеко не всякий контакт между людьми к нему приводит (это при гриппе достаточно один раз чихнуть в аудитории, чтобы через три-пять дней в болезнь оказались вовлеченными десятки людей) и, во-вторых, у него довольно длительный инкубационный (скрытый) период, а острозаразным он становится лишь спустя 2,5 - 3 месяца после заражения.

Возвращение домой экспедиции Колумба создало исключительно благоприятные условия для возникновения заболевания. Во-первых, это была довольно значительная и однородная (моряки, солдаты) группа достаточно молодых и активных мужчин, имевших сходный круг общения и интересов и примерно одинаково настроенных в смысле этого общения, приехавшая в одно и то же место, а не распылившаяся по большой территории. Во-вторых, заболевшие сифилисом вернулись практически в одной и той же стадии заболевания - второй, наиболее заразительной. Это определило высокую начальную концентрацию инфекции и позволило ей набрать исходную активность, необходимую для быстрого распространения, учитывая отмеченные выше его особенности.

Важное значение в распространении инфекции имел поход в 1494 - 1495 гг. на Рим и Неаполь французского короля Карла VIII, пожелавшего завладеть неаполитанским престолом. Согласно единодушным показаниям историков, именно в его войске и началась эпидемия сифилиса; она причинила ему более значительный вред, чем военные действия. При всей его национальной пестроте войско Карла VIII было достаточно однородной группой нестарых людей, находившихся в одинаковых условиях; к тому же среди солдат были испанцы, к тому времени болевшие сифилисом, а также несколько тысяч проституток, сопровождавших по обыкновению средневековые армии и послуживших необходимыми для распространения инфекции посредниками. По окончании похода, взяв Неаполь, наемное войско разошлось по своим домам, широко разнеся болезнь по всей Европе.

На этом, втором этапе распространения инфекции в результате выполнения начального условия - достаточной исходной ее концентрации - в силу вступили другие факторы, в принципе имевшие место и раньше. К ним следует отнести неизвестность болезни врачам и отсутствие способов ее предупреждения и лечения; бесконечные войны с вторжением вражеских армий и творимыми ими насилиями; интенсивное развитие торговых сношений; рост городов и повышенная концентрация населения. Особо следует остановиться на антисанитарии. В настоящее время даже трудно представить себе всю ее степень. Улицы городов были завалены всяким хламом, отбросами и нечистотами, среди которых бродили свиньи и другие домашние животные. Не было ни канализации, ни водопровода. Достаточно сказать, когда много позже, в 1662 г., было решено очистить от отбросов Париж (надвигалась чума) - город "блестящий и просвещенный", событие это явилось столь замечательным, что в его честь слагались оды и была выбита памятная медаль.

Как известно, водопровод был выстроен "еще рабами Рима". Что же явилось причиной средневековой антисанитарии, столь свойственной этому достаточно длительному и сложному периоду в истории человечества?

У культурных народов древности был согласующийся с языческими верованиями культ здорового тела. Христианство же, проповедовавшее аскетизм, рассматривало человеческое тело лишь как временную, недостойную забот бренную оболочку бессмертной души. Физическая культура древних была подменена заботами о духе, высшим проявлением которых было "умерщвление плоти" - самый надежный способ обрести высшую благодать. Болезни же рассматривались не как непосредственный результат каких-либо неправильных действий человека или распространения инфекции, а как наказанье божье за грехи. Отсюда становится понятным полное пренебрежение к гигиене, а также распространение антисанитарных обычаев вроде общественных бань, где вместе мылись мужчины и женщины, больные и здоровые. В средние века исключительно высокой была детская смертность. Заражение легко принимало бытовой характер. Известно, например, что отдельная посуда у членов семьи появилась лишь в XVI веке, перестали есть руками лишь в XVII веке, когда были изобретены вызывавшие сначала огромное удивление современников вилки, и т. д. Понятно, что для распространения любой инфекции в средние века были столь благоприятные условия, каких, вероятно, до этого не было.

Следует учитывать и нравы средневековья. В некоторых местах, согласно духу времени, проституция имела характер цехового ремесла с соответствующими нравами и обычаями; эти цехи находились под покровительством городских властей. Публичные дома официально платили духовенству особую пошлину. Как отмечает немецкий ученый Г. Гезер, "часто в одном и том же доме внизу находилась школа, а вверху публичный дом". Посещение публичных домов не считалось нарушением супружеского долга. Как отмечает Л. Блашко ("Основы общественной венерологии". М., 1926), "чиновники, находясь в командировке наряду с другими путевыми расходами представляли к оплате и расходы на посещение публичного дома".

Сами по себе эти факторы, вне начального условия - достаточной исходной концентрации больных, могут объяснить лишь широкое распространение сифилиса в случае, когда он уже завезен, но не могут объяснить самого его возникновения. Характерно, что в течение примерно сорока лет, от времени начала экспедиции в Америку и до 1530 - 1540 гг., когда эпидемия явно пошла на убыль, в Европе мало что изменилось - и санитарное состояние в целом осталось прежним, и нравы. Что же касается процессов концентрации населения, повышения интенсивности межгосударственных связей и т. д., то они только усилились. Правда, врачи достаточно хорошо изучили это заболевание и в некоторой степени могли его лечить, были приняты и некоторые меры санитарного характера. Среди них следует отметить в первую очередь вышедшие почти одновременно (1496 г.) в Париже и Нюрнберге постановления, запрещавшие допускать больных сифилисом в общественные бани и употреблять для других людей ножницы и ножи, служившие для больных, а также закон о клеймении больных сифилисом проституток и некоторые аналогичные меры. К этому же времени относится и выпуск первых материалов противовенерического характера: в 1496 г. в Нюрнберге была выпущена листовка с описанием сифилиса, на которой помещен рисунок больного с указанием наиболее типичных проявлений болезни, выполненный Альбрехтом Дюрером. Но вряд ли всего этого было достаточно для того, чтобы облегчить течение болезни и существенно уменьшить число больных.

В то время сифилисом болели широкие слои населения; местами он был настолько привычен, что к нему вырабатывалось специфическое отношение. Как отмечал Эразм Роттердамский, среди дворян сифилис был столь распространен, что одно время свободный от этой болезни человек не считался ими "благородным". Широко болели и лица духовного звания. Достаточно отметить, что среди участников Тридентского собора, происходившего в Тренте (Италия) с перерывами в течение 1545 - 1563 гг., было настолько много больных сифилисом, что папа Павел III специально пригласил Фракасторо в качестве главного врача для лечения участвовавших в соборе высокопоставленных духовных особ.

Через. 30 - 40 лет интенсивность пандемии и тяжесть течения сифилиса явно пошла на спад, и причиной этому были, видимо, не какие-либо изменения социального характера - период 30 - 40 лет слишком мал для сколько-нибудь кардинальных перемен такого рода, - а эпидемиологические факторы: гибель наиболее восприимчивых к болезни, переход у большинства больных сифилиса в третью, мало заразительную форму, ослабление вирулентности возбудителя, лучшее знание врачами особенностей течения и средств предупреждения болезни. Известный анатом Габриель Фаллопий (1523 - 1562) в сочинении "de morbo gallico tractatus", вышедшем в 1564 г., описал именно такое течение болезни, когда она стала "далеко не столь прилипчивой, как прежде".

Как мы говорили выше, в течение длительного периода сифилис имел множество названий. Термин же "сифилис" появился только в 1530 г. В этом году Фракасторо опубликовал в Вероне приобретшую широкую известность научно-назидательную поэму "Syphilis, seu de morbo Gallico". Содержание ее сводится к тому, что пастух Сифил (отсюда и название болезни) хулил бога солнца за то, что тот якобы из зависти к богатствам царя Алкиноя, овец которого пас Сифил, выжигал поля. За это пастух и был наказан: бог напустил на него дотоле неизвестную болезнь (которая, отметим это, и в таком контексте именуется галльской, то есть французской). Возможно, правда, что название сифилиса morbus gallicus могло произойти в результате этимологического недоразумения. Как отмечает Г. Гезер, в самой Франции болезнь называли galle, что означает "короста"; он же пишет, что на древнем английском языке galle называли гонорею, а английское слово gall означает "раздражение", "ссадина". Так или иначе новое название болезни устроило всех: и название, и герой были вымышленными, болезнь ниспослана языческим божеством, так что ничьего национального самолюбия или религиозных взглядов это не затрагивало. Другое общепринятое название этой болезни - люес (Lues - зараза), являющееся сокращением от lues wenerea (т. е. "венерическая зараза"), также было приемлемым для всех.

Проник сифилис и в Россию. Еще в конце мая 1499 г. великий князь Иван III, отправляя посла в Литву к своей дочери, великой княгине Елене, в связи с требованием от нее перемены религии, будучи встревожен известием о появлении в Западной Европе новой болезни, дал ему поручение "пытати в Вязьме князя Бориса, в Вязьму кто не приезживал ли болен из Смоленска тою болестью, что болячки мечются, а словеть франчужска, а будто из Вильны ее привезли, да и в Смоленску о том пытати, еще ли болесть есть или нет".

В середине XVI века митрополит Макарий в наставлениях русским воинам, осаждавшим Казань, предписывал "не коснеть в связях с женами блудными, от которых происходит нечистая болезнь". Тем не менее сифилиса Россия, естественно, не избежала.

Количество больных сифилисом в России возрастало, и правительство было вынуждено принять ряд мер по борьбе с ним. В 1750 г. в С.-Петербурге было создано "лечебно-исправительное заведение для заключения женщин развратного поведения" - Калинкинский дом и госпиталь при нем. В середине XIX века при Киевском (1865 г.), Московском (1869 г.) университетах и С.-Петербургской медико-хирургической Академии были созданы специальные кафедры кожных и венерических болезней. В 1885 г. в С.-Петербурге возникло первое в Европе русское сифилидологическое и дерматологическое общество врачей; аналогичные общества вскоре возникли и в ряде других крупных городов. С 1901 г. начал издаваться первый в стране "Русский журнал кожных и венерических болезней", а вскоре затем "Русский вестник дерматологии" и "Вестник дерматологии и венерологии".

Однако общегосударственной системы борьбы с сифилисом в России не было и лечение больных проводилось главным образом частными врачами, среди которых было и немало шарлатанов. Как отмечал в предисловии к книге немецкого венеролога Л. Блашко ("Основы общественной венерологии". М., 1926) В. Броннер, "ни в одной области медицины шарлатанство не свило себе столь прочного гнезда, как в области венерологии... В дореволюционный период венерические болезни особой заботой не пользовались, они не интересовали правительство, мало интересовались ими органы городских самоуправлений". Не случайно поэтому общая заболеваемость сифилисом в дореволюционной России достигала очень высокого показателя - 96 больных на 100 тыс. населения. Столь же плачевным был и другой важный показатель - количество детей среди больных сифилисом (от 25 до 30%), а также огромное количество врожденного сифилиса.

Разработанная в первые годы Советской власти и постоянно совершенствующаяся система борьбы с венерическими болезнями позволила практически полностью избавиться от бытового и врожденного сифилиса и резко снизить общее число случаев этого заболевания. Однако полностью одолеть сифилис пока не удалось. Хотя в нашей стране нет социальных условий, способствующих распространению сифилиса, существует некоторое количество людей, потенциально наиболее угрожаемых в плане заболевания этой инфекцией. Болезнь эта, как и другие венерические болезни, справедливо трактуется в настоящее время как "болезнь поведения", а поведение известной части граждан оставляет пока желать лучшего.

Возбудитель сифилиса - бледная трепонема, называемая еще бледной спирохетой (от греч. speira - изгиб, завиток), была открыта в 1905 г. немецкими учеными Ф. Шаудином и Е. Гоффманом после длительных поисков. Она очень слабо (отсюда и название) окрашивается анилиновыми красителями; последнее, видимо, явилось одной из тех трудностей, которые в течение более 25 лет напряженных поисков возбудителя сифилиса многими учеными препятствовали его обнаружению. Ближайшие родственники бледной трепонемы - трепонемы, вызывающие такие заболевания, как встречающаяся в тропических странах фрамбезия, в странах Центральной и Южной Америки и Западной Африки - пинта, в странах арабского Востока - беджель.

Возбудитель сифилиса является микроскопическим существом очень сложного строения, явно превосходящим в этом обычных микробов (таких, например, как стафилококк или кишечная палочка), и приближается по своим особенностям к простейшим (типичными представителями последних являются лямблии, амебы, трихомоны). Это не типичный возбудитель инфекционных заболеваний, а скорее микроскопический паразит. Как и большинство паразитов, возбудитель сифилиса не содержит какого-либо активного токсического вещества, способного стимулировать иммунные процессы, что при таких инфекциях, как, например, корь, эпидемический паротит, скарлатина и других, определяет пожизненную невосприимчивость к перенесенному заболеванию. Поэтому настоящего иммунитета при сифилисе нет: вылечившийся от него человек может вновь заразиться им сразу же после выздоровления.

Однако присутствие бледной трепонемы все же вызывает в организме определенные, хотя и нестойкие, иммунные процессы, сопровождающиеся выработкой специфических антител; благодаря этому возможна так называемая серологическая (от лат. serum - сыворотка) диагностика сифилиса. Наибольшую практическую ценность здесь имеет предложенная в 1906 г. немецким ученым А. Вассерманом реакция (обозначаемая латинскими буквами RW): пока человек болен сифилисом, эта реакция положительна; после выздоровления она становится отрицательной. Ценность серологических методов диагностики сифилиса заключается в том, что они позволяют распознать заболевание даже в скрытом его периоде, а также более правильно трактовать клинические проявления заболевания, особенно при атипичном или стертом течении.

В борьбе организма с сифилитической инфекцией определенное значение имеет выработка особого вещества, которое задерживает размножение трепонемы. По-видимому, его присутствием в сыворотке больного объясняется феномен иммобилизации (обездвиживания) трепонем, положенный американским ученым Р. Нельсоном в основу весьма специфической диагностической реакции на сифилис.

Реакции Вассермана и. Нельсона являются в настоящее время основой его лабораторной диагностики.

Влиянием вещества, задерживающего размножение трепонем, можно в известной степени объяснить свойственное сифилису и типичное для вызываемых простейшими паразитами заболеваний течение: после острого периода болезнь переходит в хроническую стадию, при которой возбудителя становится мало, он сохраняет способность к размножению лишь в ограниченных участках организма и порою его трудно обнаружить. Вместе с тем любое ослабление организма создает благоприятные условия для размножения возбудителя и обострения заболевания.

Бледная трепонема имеет форму спирали, суживающейся к краям (похожа с обоих концов на штопор). Средняя ее длина 6 - 14 мк, поперечник 0,2 - 0,35 мк. Она имеет 8 - 12 равномерных завитков (количество их при движении может меняться) и обладает богатыми двигательными возможностями: способна к движениям колебательного, вращательного, ползучего характера и может при движении вперед преодолевать за секунду до 20 мк (это примерно соответствует скорости 12 км/час при передвижении человека среднего роста). Трепонема обладает сложным строением и жизнедеятельностью. В неблагоприятных условиях трепонема сворачивается, что значительно уменьшает ее поверхность; покрывается плотной оболочкой, предохраняющей от воздействия вредных для нее веществ (в том числе и лекарств, применяемых для лечения сифилиса), и жизнедеятельность ее почти замирает. В этом состоянии она способна находиться длительное время, не вызывая никакой реакции организма, а при благоприятных условиях вновь переходит в основную форму и проявляет болезнетворную активность.

Размножается трепонема поперечным делением - на две, а то и сразу на три-четыре части, которые быстро вырастают до взрослых трепонем. Кроме того, она может размножаться и другими способами, распадаясь на зерна, подобно спорам гриба, из которых развиваются новые трепонемы, и даже путем почкования. Описаны палочковидные, звездчатые, грушевидные, шаровидные ее формы. Трепонема обладает и так называемыми адаптивными ферментами: при длительном контакте с различными химическими веществами, не уничтожившими ее сразу (например, при недостаточной дозе антибиотика), она постепенно вырабатывает к ним устойчивость, хотя и не в такой степени, как многие другие микробы. Степень вирулентности (то есть заразительности и тяжести вызываемого ею заболевания) трепонемы также может существенно меняться; видимо, этим в значительной мере и объясняется более легкое течение сифилиса в наше время, а также и примерно после 1530 - 1540 гг. в сравнении с первыми десятилетиями пандемии XV - XVI веков.

Трепонема болезнетворна не только для человека, но также и для некоторых животных - кроликов, обезьян, хомяков. Подавляющее количество людей восприимчиво к сифилису и при половом контакте с больным обязательно заражается. Вместе с тем, несомненно, есть и отдельные невосприимчивые к этому заболеванию люди. Однако неизвестно, является ли эта невосприимчивость постоянной или же имеет преходящий характер.

Как уже отмечалось, трепонема не имеет активного токсического вещества и не является интенсивным раздражителем для иммунных систем организма. Поэтому сифилис в ряде случаев протекает почти бессимптомно, что лишь ухудшает прогноз заболевания, так как порою человек вообще не имеет понятия о том, что он болен, и лечение сифилиса начинается слишком поздно, иногда лишь после совершенно неожиданного появления серьезных осложнений, к которым относятся тяжелые поражения центральной нервной системы и внутренних органов.

Долго существовать вне живого организма трепонема не способна. Она плохо переносит повышенную температуру: при 48° погибает примерно за полчаса, при 100° сразу; она погибает также при высыхании. Напротив, во влажной среде при комнатной температуре (например, в носовом платке со слизью) она сохраняет способность заражать человека около пяти суток. Холод и даже замораживание трепонема переносит хорошо. Трепонема очень быстро погибает под влиянием кислот и щелочей (например, зеленого мыла), быстро ее убивает и раствор сулемы (начиная с разведения 1:4000). Однако это мало помогает в борьбе с сифилисом, так как вывести спирохету из организма все равно исключительно трудно, а в культуре тканей она растет очень плохо, быстро меняет свои свойства и поэтому все еще изучена довольно мало. Невозможность получать ее в чистом виде в больших количествах для последующих экспериментов не позволяет также и разрабатывать методы профилактической вакцинации.

Трепонема способна проникнуть внутрь организма через слизистую оболочку любой части тела, а также через кожу в случае наличия в ней хотя бы мельчайших ссадин или трещин. На месте первоначального внедрения она начинает усиленно размножаться и одновременно распространяться по лимфатическим путям, усиленно размножаясь и здесь; внешних признаков заболевания в течение 4 - 5 недель еще нет. Этот период сифилиса называется инкубационным.

После этого на месте внедрения трепонемы образуется так называемый твердый шанкр - язва или эрозия (ссадина) округлой формы и величиной до ногтя мизинца с блестящей ("лакированной") поверхностью; она практически безболезненна и имеет в своем основании плотный отек нижележащей ткани, который довольно резко отграничен от окружающих неизмененных тканей и имеет характер тонкой, как бы хрящевой пластинки. Через 7 - 10 дней после появления твердого шанкра происходит резкое увеличение регионарных (то есть ближайших к нему) лимфатических узлов: они подвижны, безболезненны и могут достигать размеров голубиного яйца (сифилитический "бубон"). Вслед за этим происходит более или менее выраженное увеличение всех лимфатических узлов тела. В зависимости от общего состояния организма и особенностей шанкра (язва это или эрозия) твердый шанкр заживает, не оставляя следа, или же оставляет рубец, особенно значительный в случае, если шанкр осложнился вторичной инфекцией (если в него попали микробы; например, стафилококк или стрептококк). Длительность этого периода сифилиса, называемого первичным, составляет примерно 4 - 6 недель.

Безболезненность начальных проявлений сифилиса имеет неблагоприятное значение, так как заболевший нередко их не замечает и не знает о своей болезни, а следовательно, и не обращается за медицинской помощью; болезнь же тем временем набирает силу. Особенно легко пропустить начало заболевания при некоторых скрытых локализациях (расположениях) твердого шанкра, например, у женщин на шейке матки.

Как уже говорилось, иммунологические сдвиги при сифилисе выражены слабо. Реакция Вассермана в течение 2 - 3 недель после появления шанкра остается отрицательной (в этот период сифилис называется первичным серонегативным), и лишь затем она становится положительной (первичный серопозитивный сифилис). Выделение этих дополнительных периодов имеет важное практическое значение, так как лечение в каждый из них должно быть различным. Напомним в связи с этим, что еще Фракасторо писал: "Тот, кто захочет правильно лечить, прежде всего должен принять во внимание, свежее ли заболевание или застарелое, как далеко оно зашло и какие части тела поразило".

Все нарастающее количество трепонем и так называемая генерализация инфекции (она охватывает весь организм полностью и постепенно достигает своей наибольшей активности) сопровождается более или менее выраженными явлениями интоксикации (отравления) организма. Последние сводятся к общей слабости, недомоганию, головной боли, болям в мышцах, суставах и костях (характерно усиление их ночью), повышению температуры. Такое состояние порою расценивают как грипп. Однако затем на коже и слизистых оболочках появляется множество самых разнообразных элементов сыпи: розовато-красные пятна - розеолы (местные расширения поверхностных сосудов кожи; при надавливании они на короткое время исчезают); папулы (округлые уплотнения, как бы узелки); везикулы (пузырьки; если их содержимое нагнаивается, их называют пустулы). Все эти элементы сифилиса содержат огромное количество трепонем, и именно в этом периоде заболевания, называемом вторичным свежим сифилисом, больной в наибольшей степени оправдывает свое старинное прозвище "вместилище заразы" и наиболее опасен для окружающих. В этот период трепонемы находятся во всех средах организма - крови, лимфе, спинномозговой жидкости, в грудном молоке, сперме и т. д., в то время как в другие периоды они, являясь тканевым паразитом, находятся главным образом в тканях, а в крови бывают редко. В этот период поражаются все внутренние органы - печень, почки, сердце, легкие, желудок, оболочки головного мозга и т. д. В них возникают очаги сифилитического воспаления, правда, пока еще нетяжелые и быстро исчезающие под влиянием лечения. Как говорилось выше, Трепонема не содержит активного токсического вещества. Однако количество трепонем в организме при сифилисе столь велико, что начало лечения у большинства больных вызывает значительное ухудшение состояния - озноб, лихорадку (до 39 - 40°), боли в мышцах, костях, суставах, в отдельных случаях может быть даже помрачение сознания. При первичном серонегативном сифилисе (наиболее легком для лечения) это наблюдается почти у 80% больных, а при первичном серопозитивном почти у 90%. Обусловлена эта реакция массивным распадом трепонем и отравляющим воздействием на организм содержащихся в них веществ. Это лишний раз свидетельствует о степени захвата организма паразитом, хотя до начала лечения никаких внешних проявлений болезни может и не быть.

Примерно через 2 - 3 месяца сыпь самопроизвольно (без лечения) исчезает, и болезнь переходит во вторичный скрытый период. В это время количество трепонем в организме уменьшается вследствие усиления выработки специфических защитных веществ. Однако инфекция сохраняет достаточную силу для периодических обострений, проявляющихся новыми высыпаниями на коже. Каждое из них носит название рецидива, а соответствующий период сифилиса называется вторичным рецидивом. Так может продолжаться 2 - 5 лет, пока болезнь не перейдет в третичный период.

Основная особенность третичного периода сифилиса заключается в том, что трепонемы уже не имеют возможности беспрепятственно размножаться и наводнять весь организм: инфекция как бы оттесняется им в отдельные очаги сопротивления. Ограниченный характер инфекции приводит к ослаблению иммунологических процессов: реакция Вассермана, бывшая резко положительной во втором периоде сифилиса, постепенно может стать отрицательной, что отнюдь не может служить доказательством прекращения заболевания; реакция Нельсона обычно остается положительной. Одновременно происходят изменения характера реакции тканей организма на раздражители. Как показал выдающийся русский дерматовенеролог В. М. Тарновский (1838 - 1907), даже неспецифические раздражения (например, легкая травматизация кожи) могут вызывать у больных третьей стадией сифилиса характерные глубокие инфильтраты (местные отеки). Возможно, с этим связаны те тяжелые поражения тканей, которые возникают в очагах скопления трепонем. Эти поражения ткани вокруг скопления продолжающих размножаться трепонем бывают поверхностными (сифилитические бугорки) и глубокими (сифилитические гуммы). В том и другом случае возникает отек ткани и скопление огромного количества клеточных элементов - лимфоцитов, моноцитов и др. Бугорки обычно находятся в коже, гуммы же захватывают кожу, подкожную клетчатку, а нередко и прилегающие ткани - мышцы, связки, кости. На месте бугорка в зависимости от характера его развития может возникнуть атрофия (т. е. нарушение питания) и вследствие этого частичное рассасывание ткани или же рубец; нередко бугорки имеют множественный характер и образуют целые скопления.

Гуммы обычно имеют единичный характер. Сначала под кожей появляется подвижный и безболезненный плотный узел, достигающий величины грецкого ореха, который затем становится неподвижным и начинает размягчаться в центре; затем из этого места начинает выделяться вязкая жидкость, напоминающая клей. Отверстие постепенно увеличивается, и вот уже узел превращается в язву с омертвевшей и распадающейся тканью на ее дне и неприятным запахом. Язва постепенно заживает, оставляя после себя типичный глубокий рубец, втянутый внутрь и имеющий звездчатый характер. От появления гуммы до образования рубца проходит обычно до нескольких месяцев.

Гуммы могут образовываться в любом участке тела. Расположение гуммы в области твердого нёба приводит к разрушению кости в этом месте и появлению характерной сифилитической гнусавости; расположение гуммы в области спинки носа за счет разрушения костей приводит к его "проваливанию" (седловидный нос) и т. д. Таким образом, в третичном периоде сифилиса могут возникать изменения, уродующие человека и приводящие к инвалидности.

Однако этим вред заболевания не ограничивается. Под влиянием сифилитической инфекции в организме развиваются тяжелые склеротические изменения внутренних органов (при этом часть основной, активно функционирующей ткани органа, так называемой паренхимы погибает или атрофируется, а соединительная ткань разрастается) - печени, поджелудочной железы, легких, желез внутренней секреции и т. д. Характерны для третичного сифилиса и глубокие поражения сосудов, создающие картину тяжелого атеросклероза; серьезным осложнением сифилиса является поражение средней оболочки главного кровеносного сосуда - аорты ("сифилитический мезаортит"), при этом стенка аорты утрачивает свою высокую прочность и эластичность и начинает в месте поражения под влиянием давления крови растягиваться (образуется аневризма аорты). Разрыв аневризмы приводит больного к почти мгновенной смерти.

В третичном периоде сифилиса могут наблюдаться и тяжелые поражения нервной системы, вызываемые первоначальным сифилитическим поражением сосудов мозга или же непосредственным влиянием инфекции на саму нервную ткань, а также воспалением оболочек мозга. Наиболее характерными и типичными для сифилиса являются спинная сухотка и прогрессивный паралич. Спинная сухотка (tabes dorsalis, по-французски "табес" означает "истощение") заключается в сифилитическом поражении задних столбов спинного мозга и отходящих от них нервов, а также его оболочек. При этом наблюдается снижение или повышение чувствительности некоторых участков тела к раздражениям, непроизвольно возникающие ощущения сжатия, сдавления, онемение; могут быть и тяжелые мгновенные или длительные боли сверлящего, стреляющего характера. У некоторых больных бывает атрофия зрительных нервов с последующей потерей зрения. Характерны нарушения координации движений: неустойчивая походка, пошатывание, потеря равновесия, если больной закроет глаза, и т. д. В некоторых случаях наблюдаются нарушения функции тазовых органов.

Для прогрессивного паралича характерны нарастающее слабоумие и распад личности, сопровождающиеся в процессе их развития различными формами бреда, галлюцинациями и т. д. Характер больного внезапно для окружающих и резко изменяется: появляется непомерная раздражительность, вспыльчивость, агрессивность или, напротив, вялость, апатия; наблюдается эмоциональная неустойчивость. Развиваются выпадения памяти, нарушения способности к письму, счету, нарушения речи и т. д. В зависимости от места наибольшего поражения ткани мозга и глубины этого поражения прогрессивный паралич может принимать различные формы: с преобладанием признаков слабоумия, с преобладанием депрессии (угнетения), с преобладанием эмоциональных нарушений и т. д., и более или менее быстро приводит к полной инвалидности.

Характерны для прогрессивного паралича и так называемые бредовые идеи. Термин бред подразумевает два различных явления. В первом понимании, приближающемся к бытовому, бред - это бессвязная речь больного: например, ребенок с высокой температурой мечется ночью в кровати и произносит какие-то бессвязные обрывки фраз, чего-то пугается, может заплакать, засмеяться и т. д. Другое понимание бреда - психиатрическое. Это бред при полном сознании, и отражает он не столько явную, на время, утрату сознания, сколько какое-либо глубокое и относительно последовательное, но вместе с тем совершенно нелепое представление. Особенность такого бреда заключается в том, что человек вне сферы, затронутой бредом, вполне казалось бы нормален и ведет себя как все люди. Но в одном определенном отношении он совершенно нелеп. Причем эта нелепость имеет свою логику. Например, бесконечно перемножая a на b на c (и делая это правильным способом), он пытается сделать открытие, которое должно перевернуть науку. Или он из шлака изобретает броню, которую не может пробить ни один снаряд, и т. д. Б. Я. Кардашенко ("Расскажу откровенно". М., 1975) рассказывает о больном прогрессивным параличом, который считал себя "основоположником селекционного метода выращивания животных" и посвятил себя "разведению чертей с целью использования их кожи для изготовления дамских перчаток и сумок". Вполне возможно, что такой больной знает принципы селекции, правильно понимает и необходимость хороших материалов для "дамских перчаток и сумок", но почему именно он является основоположником "селекционного метода" и причем здесь черти? Главная особенность такого бреда - невозможность для человека оценить свои представления, проявить хотя бы малейшую критичность, а также настоятельный его характер: бред подчиняет себе все действия больного и заставляет его активно заниматься только тем, что как-то увязывается с содержанием бреда. Здесь нарушается один из наиболее тонких механизмов психики - механизм оценки той посылки, которая ложится затем в основу системы суждений Кроме того, содержание бреда подчиняет себе потребностную сферу: диктуемая содержанием бреда деятельность столь же активна, как и деятельность, направленная на удовлетворение жизненных потребностей.

Прогрессивный паралич и спинная сухотка являются самостоятельными проявлениями третьего периода сифилиса. Однако нервно-психические нарушения в качестве сопутствующих явлений могут быть в любом его периоде. Обычно факт заражения сифилисом воспринимается большинством заболевших со смешанным чувством страха и вины, так как сифилис не только опасен для здоровья самого этого человека, но и реально угрожает окружающим, которые могут заразиться. Все это тяжелым бременем ложится на характер взаимоотношений людей, приводит к разрыву интимных и дорогих им связей. Социально-бытовая ситуация здесь отнюдь не менее тяжелая, чем собственно медицинская. Напротив, при своевременном и эффективном лечении возможность выздоровления вполне реальна, а вот прежние отношения часто оказывается восстановить невозможно. Но, помимо психического потрясения, сифилис несет с собой и нервные нарушения, имеющие прямую связь с развивающимся патологическим процессом. Наиболее характерен здесь астенический синдром: раздражительность, головные боли, снижение работоспособности, рассеянность, нарушение сна, апатия и т. д.

Все изложенное выше характерно для основного варианта течения сифилиса. Наряду с этим бывают также злокачественное, бессимптомное и скрытое его течения. Злокачественное течение обусловлено повышенной реакцией организма на трепонему и недостаточной к ней устойчивостью. Первый период протекает с теми же симптомами, что и при основном варианте, но быстрее. Второй период характеризуется резко выраженной интоксикацией с температурой тела до 39 - 40°, с образованием множественных язв по всему телу и во внутренних органах: течение болезни представляет собой сплошную цепь обострений, каждое из которых может привести больного к гибели. Именно так протекал сифилис в начале пандемии. Вот как описывал это один из современных ей авторов: "Больные (имелись в виду солдаты. - А. Х., Д. К.) представляли такое ужасное и плачевное зрелище, что были оставлены всеми товарищами, и, испытывая под открытым небом всякого рода лишения, ничего так пламенно не желали, как смерти" Все тело их было покрыто сплошной корой, "язвы, происшедшие от разрушения пустул, гноем разъедали вокруг себя не только мягкие части, но даже кости на большом протяжении" и т. д. В настоящее время злокачественное течение сифилиса возможно у ослабленных больных (например, у алкоголиков).

Бессимптомное течение сифилиса, напротив, обусловлено высокой устойчивостью и отсутствием реакции организма на трепонему. Практически никаких симптомов нет, и сифилис может быть обнаружен случайно, при профилактическом обследовании (положительная реакция Вассермана). Однако больному от этого ненамного легче, так как совершенно неожиданно для него могут развиться описанные выше поражения нервной системы в форме спинной сухотки и прогрессивного паралича. При вскрытии же больных с бессимптомным течением сифилиса в связи с их гибелью от каких-либо посторонних причин обнаруживаются рубцовые изменения внутренних органов, что свидетельствует о скрыто протекающем процессе их склероза. В настоящее время основной контингент больных с нейросифилисом - это больные без указаний на сифилис в прошлом: болезнь протекала скрытно, и эти люди не получали необходимого лечения.

Наконец, скрытое течение сифилиса обусловлено влиянием каких-либо превходящих обстоятельств. Например, заразившийся сифилисом человек еще до развития твердого шанкра мог принять с целью лечения гриппа или другого подобного заболевания антибиотики. Для излечения от сифилиса этого совершенно недостаточно, в какой бы дозе он их ни принял, для перевода же течения заболевания из явного в скрытое этого может оказаться достаточным. И вот такой человек считает себя совершенно здоровым, хотя на самом деле серьезно болен. Так может тянуться и год, и два. И неприятным сюрпризом для него и его близких оказывается появление признаков вторичного рецидивного сифилиса - со всеми теми элементами, что были описаны выше, и высокой заразительностью для окружающих.

Уже давно было замечено, что болезнь может передаваться потомству. Долгое время преобладало мнение, что это происходит посредством заражения самих половых клеток, однако в начале нашего века было установлено, что заражение плода происходит через плаценту. Проникая через пупочную вену и лимфатические сосуды пуповины в организм плода, трепонемы распространяются по всем его органам. В зависимости от сроков заражения, а также от устойчивости организма к микробу могут быть различные варианты врожденного сифилиса. При сифилисе плода может происходить выкидыш, рождение мертвого или очень слабого ребенка, который погибает в первые дни или недели после рождения. При раннем врожденном сифилисе в течение первых недель или месяцев после рождения (а иногда и к моменту рождения) ребенок покрывается множеством весьма характерных пузырей размером до вишни, с серозно-гнойным содержимым; в них находятся трепонемы. Характерна также сифилитическая инфильтрация (отек и уплотнение) кожи, что в местах растяжения (например, вокруг рта) приводит к появлению глубоких трещин, оставляющих после их заживания характерные рубцы, по которым перенесенный врожденный сифилис можно распознать в течение всей жизни этого человека; от раздражения отечных мест возникают также экземоподобные изменения. Помимо этого, наблюдается выпадение волос, ломкость ногтей и другие признаки нарушений обменных процессов. Этим, однако, дело не ограничивается. Поражаются все органы и системы. Особенно тяжелым, вследствие его необратимости, является поражение зрительных нервов, ведущее к потере зрения. Возможны поражения вещества грловного мозга, приводящие к слабоумию, психическим нарушениям и т. д. Характерен для раннего врожденного сифилиса и насморк. При нем гнойные выделения обильны и упорны; может быть и разрушение носовой перегородки вследствие распространения патологического процесса со слизистой оболочки на костную ткань. В этом случае нос "проваливается". Наблюдаются при раннем врожденном сифилисе и нарушения костей черепа ("башенный череп"), а также водянка головного мозга - гидроцефалия. Во всех органах происходят процессы склероза. В некоторых случаях ранний врожденный сифилис проявляется несколько позже - в 1 - 4 года. Проявления его сходны с предыдущими, но выражены менее ярко.

При позднем врожденном сифилисе (появление признаков болезни с пяти лет и позже) клиническая картина ближе к той, что наблюдается при третьем периоде сифилиса (см. выше). Наряду с этим есть признаки, которые характерны только для него. Это воспаление роговой оболочки глаз (кератит): покраснение и стойкое помутнение, приводящее к снижению зрения. Это воспаление лабиринта внутреннего уха с атрофией слухового нерва, приводящее к снижению слуха вплоть до полной глухоты. Это дистрофия двух верхних средних резцов: режущая их поверхность сужена с обеих сторон, так что зуб принимает бочкообразную форму, а также имеет полулунную выемку. Этот признак имеет скорее чисто диагностическое значение и вместе с первыми двумя составляет так называемую триаду Гетчинсона, по имени впервые описавшего их английского хирурга и венеролога Дж. Гетчинсона (1828 - 1913). Кроме этого, при позднем врожденном сифилисе бывают саблевидные голени (большеберцовые кости искривлены вперед вследствие разрастания костной ткани по их передней поверхности), "готическое" (очень высокое) нёбо - вследствие нарушений развития верхней челюсти, "башенный череп".

До революции в России было много врожденного сифилиса. Достаточно сказать, что от общего количества больных сифилисом дети составляли примерно треть, и среди них на долю врожденного сифилиса приходилось 60 - 70% (остальные заражались бытовым путем - через предметы совместного пользования, ухода, при тесном общении). Врожденный сифилис раньше был причиной смерти многих детей. Чем младше возраст появления первых его признаков, тем вероятнее была гибель ребенка. Известны деревни, жители которых полностью вымерли от сифилиса. В настоящее время в нашей стране врожденный сифилис исключительно редок, и прежде всего потому, что все женщины в течение беременности подвергаются обязательному двукратному (в первой и во второй ее половине) специальному обследованию (реакция Вассермана, осмотр), а при подозрении на возможность болезни еще более тщательному обследованию и соответствующему лечению.

Сифилис является такой болезнью, которая сурово наказывает человека за его провинность. Один-единственный безотчетный половой контакт, даже и в наше время, когда сифилис стал излечим, приносит заболевшему огромные неприятности. Современное лечение способно быстро прекратить прогрессирование заболевания и затем постепенно ликвидировать инфекцию. Однако характерной особенностью сифилиса является то, что, хотя отдельные его проявления легко поддаются лечению и исчезают относительно быстро, полностью вылечить больного трудно даже и теперь. На эффективности лечения сказывается общее состояние организма, правильность и своевременность назначения необходимых препаратов, соблюдение больным предписанного режима. Однако и при соблюдении всех этих условий сифилитическая инфекция исключительно упорна. Достаточно сказать, что даже при первичном серонегативном сифилисе, наиболее легком для лечения, обязательно проводятся три курса по 8 - 10 дней с перерывами между ними по 2 - 3 недели, а затем в течение двух лет каждые 3 - 6 месяцев больной должен являться на осмотр в дерматовенерологический диспансер. При первичном серопозитивном сифилисе проводится уже шесть курсов с перерывами между ними до месяца, а затем в течение пяти лет больной должен периодически являться на осмотр в диспансер. Таким образом, лечение идет по нарастающей, в зависимости от периода сифилиса. По окончании срока наблюдения (он в некоторых случаях достигает десяти лет) проводится тщательное обследование с участием окулиста, невропатолога, терапевта, и больной снимается с учета. Однако это "снят с учета по поводу сифилиса" остается при нем на всю жизнь. После снятия с учета разрешается вступать в брак. Иметь детей разрешается при условии, что в течение последующих пяти лет во время каждой беременности женщина проходит курс противосифилитического лечения. Родившиеся же у нее дети находятся на учете у венеролога до 15 - 17 лет.

В прежнее время лечение сифилиса было делом еще более трудным. Не случайно немецкий ученый Г. Гезер, автор книги "История повальных болезней" (СПб., 1866), отмечает, что заболевшие "боялись... обращаться... к помощи врача, частью из стыда, частью из боязни энергического метода лечения".

Не только методика, но и применяемые в настоящее время средства лечения сифилиса небезразличны для организма. Использовавшиеся ранее ртутные препараты могут вызывать тяжелые поражения печени и почек, нервной системы, не говоря уже об аллергии. Многие больные с трудом переносят или не переносят вовсе и препараты мышьяка (неосальварсан, миарсенол). Синтез в 1907 г. немецким химиком П. Эрлихом сальварсана ("препарат № 606": 605 предыдущих синтезированных и испытанных им против сифилиса веществ оказались неподходящими для этой цели) был выдающимся событием в истории борьбы с этой инфекцией; в 1912 г. был синтезирован еще более эффективный и менее токсичный неосальварсан ("препарат № 914"). Однако в настоящее время, несмотря на высокую их эффективность против трепонемы, препараты мышьяка уже почти не применяются; их в этой роли практически вытеснили менее токсичные препараты висмута и йода. Очень эффективен при сифилисе пенициллин и его производные (бициллин).