Менструальная функция и ее нарушения

Первая менструация (она называется менархе) у большинства современных девочек бывает в 12 - 14 лет (в среднем в 13 лет и несколько месяцев); замечено, что чаще она бывает в зимний период. Она является признаком того, что основные связи в системе регуляции женских половых органов уже сформированы. Однако эта система далеко не всегда функционирует устойчиво, поэтому нередко регулярный менструальный цикл устанавливается не сразу; примерно у ¹/₃ девочек это происходит в течение от полугода до полутора лет.

Таким образом, менархе не является признаком наступившей половой зрелости, а всего лишь свидетельствует о наступлении второго этапа полового созревания - окончательного созревания репродуктивной функции женского организма. Истинная половая зрелость предполагает не только способность к зачатию, но и к вынашиванию плода, к рождению ребенка, его выхаживанию и выкармливанию, а также и к его воспитанию. Именно по этой причине девушка признается законом готовой к замужеству лишь с 18 лет.

Обычно менструации появляются регулярно, через правильные промежутки времени, чаще - в 28 дней, реже - через 21 день или же 30 - 32 дня. Согласно наблюдениям советского гинеколога М. С. Малиновского (1957), у 60% женщин наблюдается 28-дневный цикл, у 28% - 21-дневный, у 10 - 15% - 30 - 35-дневный Длительность менструаций в среднем 3 - 5 дней. За время каждой менструации бывает примерно 50 - 200 см³ кровянистых выделений; при этом самой крови теряется лишь 25 - 30 см³ (это значительно меньше, чем считали раньше), остальное - секрет желез, расположенных в слизистой оболочке матки. Степень кровопотери во время менструации раньше, особенно на рубеже нашего века, значительно преувеличивали. Именно с кровопотерей связывали меньшую физическую силу женщин и меньшее развитие у них мышц, считали, что регулярные кровопотери препятствуют равноценному с мальчиками воспитанию девочек, и т. п.

Менструальные выделения не свертываются, так как, во-первых, кровь значительно разбавлена выделениями желез и, во-вторых, в этих выделениях содержатся ферменты, препятствующие ее свертыванию. Это важно знать: выделения при нормальной менструации не должны отходить сгустками; наличие последних - признак маточного кровотечения, и в этом случае необходимо обратиться к врачу-гинекологу.

В норме менструация не сопровождается какими-либо болезненными ощущениями, однако не считается отклонением от нормы и наличие во время месячных небольшой тяжести и легкой болезненности внизу живота, некоторого ухудшения самочувствия.

Менструальный период продолжается в среднем около 35 лет: от менархе до 45 - 50-летнего возраста. Характер месячных не остается постоянным. Напротив, он может изменяться после родов, с началом половой жизни, после аборта. В последнем случае на время или постоянно может измениться длительность менструального цикла. Например, он удлиняется на 2 - 3 дня.

Во всех странах в настоящее время в среднем отмечается более раннее наступление менархе, что связано с общим ускорением развития организма (акселерация). Однако это не значит, что у каждой девочки менархе должно появиться обязательно в 12 - 13 лет; не считается патологией и более позднее ее наступление - в 15 - 17 лет. Определенное значение в этом имеют семейное предрасположение (например, позднее наступление менархе у матери), особенности конституции (у девочек плотного сложения менархе обычно бывает раньше, у худощавых, напротив, позже среднего срока), а также материально-бытовые условия (по наблюдениям зарубежных гинекологов, у девочек из менее обеспеченных слоев общества менархе наступает позже).

Развитие и становление менструальной функции могут задерживаться в связи с усиленными занятиями спортом. Особенно это характерно для спортивной гимнастики, и, напротив, этого не наблюдается при занятиях плаванием. Правда, в каждом случае значительной задержки менархе следует разбираться специально: имеет ли место влияние спортивных занятий или сказываются особенности отбора (в секции спортивной гимнастики обычно отбирают девочек худощавых и невысокого роста, а у них и без этого менструальный цикл устанавливается позже).

Менархе является признаком наступления важного этапа в развитии организма, а также развития собственно репродуктивной функции Поэтому каждая женщина должна четко помнить точный возраст наступления менархе, срок, в течение которого месячные стали регулярными и установился их постоянный тип, а также особенности самочувствия в периоде, непосредственно предшествовавшем менархе, и в периоде установления регулярного менструального цикла Эта информация может оказаться важной для гинеколога в случае возникновения каких-либо нарушений репродуктивной функции.

Менструации - наиболее наглядное и убедительное проявление цикличности функционирования женского организма, а не только половых органов. Сущность менструального цикла заключается в следующем для успешного зачатия и последующего развития ребенка необходимы особые условия в матке и особое общее состояние организма женщины. Естественно, что постоянно находиться в этом состоянии максимальной готовности организм не может - это требовало бы чрезмерного напряжения сил и биологически не было бы оправдано. В состояние наибольшей готовности к зачатию и вынашиванию плода организм женщины приходит периодически Менструальный цикл и является отражением этой периодичности В менструальном цикле в целом выделяют яичниковый, маточный и гипоталамо-гипофизарный циклы и общие циклические изменения в организме.

Яичниковый цикл. В яичнике под влиянием гормонов гипофиза происходят регулярные изменения, которые сводятся к трем фазам Первая фаза - развитие фолликула. К моменту рождения в яичниках девочек находится более 100 тыс. (до 400 тыс.) первичных фолликулов, к периоду половой зрелости их остается лишь 35 - 40 тыс., в течение же менструального периода из них созревает лишь 450 - 500 (т. е. соответственно общему количеству менструаций за весь менструальный период); остальные фолликулы подвергаются обратному развитию. Фолликул имеет вид пузырька, внутри каждого фолликула находится незрелая яйцеклетка.

В первой фазе яичникового цикла под влиянием вырабатываемого гипофизом фоллитропина начинается рост нескольких фолликулов. Темпы их развития обычно неодинаковы, и вскоре один из них, наиболее полноценный, опережает другие и начинает оказывать на них специфическое влияние, которое приводит к их обратному развитию, а затем и полному рассасыванию. В результате в каждый менструальный цикл созревает только один фолликул. Процесс созревания фолликула занимает первую половину цикла (т. е. первые две недели при 28-дневной его продолжительности) За время развития фолликула яйцеклетка увеличивается в 5 - 6 раз и становится способной к оплодотворению.

Зрелый фолликул состоит из наружной соединительнотканной оболочки (тека), внутренней зернистой оболочки и яйцеклетки, которая окружена особой жидкостью. Эта жидкость и оболочки фолликула содержат значительное количество женских половых гормонов эстрогенов. Общее количество этих гормонов в организме женщины складывается из гормонов, которые постоянно вырабатываются всеми фолликулами яичников плюс те, которые выходят из созревшего фолликула в момент овуляции.

После созревания фолликула происходят его разрыв и выход из его полости зрелой, готовой к оплодотворению яйцеклетки. Это вторая фаза яичникового цикла - овуляция. Яйцеклетка вместе с частью зернистой оболочки и фолликулярной жидкостью попадает в брюшную полость, где подхватывается особыми отростками маточной трубы (фимбриями) и поступает в саму трубу, в расширенной (ампуллярной) части которой и происходит оплодотворение. Если же последнего не произойдет, то яйцеклетка быстро (за 12 - 24 часа) погибает. При 28-дневном менструальном цикле овуляция происходит между 13-м и 15-м днями - это время наиболее благоприятно для оплодотворения.

Непосредственно в момент овуляции некоторые женщины ощущают легкое недомогание и небольшую болезненность внизу живота, кратковременное повышение температуры. При достаточной наблюдательности женщина может довольно точно определить момент овуляции. Однако иногда овуляция может сопровождаться сильной болью в нижней части живота (вследствие усиленных сокращений маточных труб или матки), а также небольшим выделением крови, симулирующим менструацию. Явление это считается вполне безвредным для здоровья.

Поскольку созревший фолликул готов к разрыву в течение нескольких дней, срок овуляции может сдвигаться. У некоторых женщин овуляция может наступить при половом контакте в пределах 3 - 4 дней перед нормальным ее сроком. У таких женщин беременность возникает с большей вероятностью, им же труднее пользоваться в целях ее предупреждения так называемым физиологическим методом: при нем учитываются сроки начала менструации, день овуляции, а также срок жизни сперматозоида в половых п тях (в среднем около 48 часов). Труднее пользоваться этим методом также тем женщинам, менструальный цикл у которых длится 21 день; беременность у них наступает чаще.

Как говорилось выше, на месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело - скопление клеток, вырабатывающих прогестерон (его название в переводе означает "подготавливающий к продолжению рода"). Эти клетки образуются из остатков зернистой оболочки на месте лопнувшего фолликула. Развитие желтого тела (третья фаза яичникового цикла) происходит под влиянием лютропина, образование же желтым телом прогестерона - под влиянием лютеотропного гормона гипофиза.

Если произошло оплодотворение яйцеклетки, то желтое тело начинает быстро расти и достигает размеров лесного ореха. Оно активно функционирует в течение первых месяцев беременности. Если оплодотворения яйцеклетки не произошло, то после примерно двух недель существования (т. е. последнего, 28-го дня менструального цикла) начинается обратное его развитие: происходит гибель клеток, запустевание сосудов и разрастание соединительной ткани и на его месте остается рубец, который впоследствии тоже исчезает. С момента обратного развития желтого тела его клетки прекращают выработку прогестерона.

Таким образом, организм женщины в течение менструального цикла находится попеременно под влиянием двух различных видов гормонов - сначала это эстрогены, а затем прогестерон.

Гормоны гипофиза одинаково влияют на оба яичника, последние же функционируют попеременно. Дело заключается в том, что фолликул, вызывающий рассасывание (а следовательно, и гибель) отставших в развитии фолликулов своего яичника, лишь задерживает на определенной стадии развитие фолликулов другого. После овуляции, когда вновь возникают условия для роста всех фолликулов, лидером оказывается один из этих задержавшихся в развитии фолликулов второго яичника. И прежняя картина повторяется лишь с этим различием. Данный механизм обычно функционирует очень четко.

Однако в некоторых случаях способность фолликуллов влиять на другие фолликулы ослаблена. Этого достаточно для того, чтобы произошло одновременное созревание двух или более фолликулов в том же яичнике или же одновременное созревание фолликулов в каждом яичнике. Поэтому во время овуляции в маточные трубы попадает больше одной яйцеклетки, и все они одинаково способны к оплодотворению. В результате может наступить так называемая многоплодная беременность, т. е. беременность, при которой в матке развивается более одного ребенка. Известно также, что в одном фолликуле могут находиться и созревать сразу две яйцеклетки.

Нарушение циклического взаимодействия яичников может быть следствием абортов. В частности, вероятность многоплодия повышается в том случае, если после аборта не было ни одной менструации, а сразу же наступила новая беременность

Во всех этих случаях рождаются так называемые разнояйцевые близнецы; они не обязательно одного пола и не обязательно обладают большим сходством. Случается, однако, что единственная яйцеклетка после оплодотворения делится на два зачатка и в результате такой беременности рождаются однояйцевые близнецы; они всегда одного пола и внешне почти неразличимы. По наблюдениям различных авторов, частота рождения разнояйцевых близнецов значительно превышает (примерно как 9:1 или 85:15) частоту рождения однояйцевых.

В отличие от многих видов млекопитающих для человека характерна одноплодная беременность. Существует формула, хотя и не совсем точная, дающая хорошее представление об относительной частоте рождения двоен, троен и т. д.: двойня встречается один раз на 80 родов, тройня - один раз на 80² (1:6 400) родов, четверня - один раз на 80³ (1:512 000) родов и т. д.

Обычно многоплодная беременность течет тяжелее одноплодной: чаще бывают токсикозы, чаще наступает внутриутробная гибель плода. Затруднены и роды: в связи с перерастяжением матки нередко наблюдается слабость родовой деятельности. Поэтому, как таковая, многоплодная беременность рассматривается как отклонение от нормы, и декретный отпуск женщины увеличивается. Не случайно максимальное число двоен бывает у женщин в возрасте после 30 - 40 лет, а троен - в еще более старшем возрасте. Замечено также, что у женщины, однажды родившей двойню, вероятность последующих многоплодных беременностей значительно повышается.

Известно наследственное предрасположение к многоплодию: в некоторых семьях из поколения в поколение рождаются близнецы. Замечено также, что в Скандинавских странах это происходит чаще, чем в других местах.

Существуют и другие нарушения деятельности яичников. Например, нерегулярные менструации в течение некоторого периода (до полутора лет) после менархе могут быть связаны с так называемыми ановуляторными (т. е. безовуляторными) циклами яичника. Причина заключается в следующем: фолликул растет, достигает стадии зрелости, но не разрывается, а 7 - 8 дней находится в этом состоянии, затем претерпевает обратное развитие. При этом цикличность уровня эстрогенов в организме выражена слабее, и в конце цикла вследствие нарушения состояния слизистой оболочки матки возможно кровотечение. Примерно в 10% случаев ановуляторные циклы чередуются с нормальными.

В некоторых случаях фолликул продолжает расти и после достижения им стадии зрелости; размеры его при этом могут быть до 20 мм (т. е. в несколько раз превышают нормальные). Это состояние фолликула называется персистенцией; персистирующий фолликул выделяет очень большое количество эстрогенов, что также через некоторое время приводит к маточному (порой весьма обильному) кровотечению.

К аналогичным последствиям приводит другое нарушение в яичнике - атрезия фолликулов. Это состояние характеризуется постоянным множественным созреванием фолликулов, однако они неполноценны и не способны достигать стадии, на которой один из них мог бы тормозить развитие других. В результате уровень эстрогенов в организме значительно и стойко повышен, что приводит к изменениям слизистой оболочки матки и кровотечениям, овуляции же вообще не происходит.

Нарушение деятельности яичников и избыточное количество эстрогенов приводят к расстройству деятельности всей половой системы, включая гипоталамус и гипофиз. Поэтому все случаи отсутствия менструаций (аменорреи) требуют пристального внимания родителей и врачей и своевременного лечения. В противном случае стойкие нарушения менструальной функции сохраняются и в зрелом возрасте; в настоящее время это наблюдается у 12 - 20% женщин, страдавших ювенильными кровотечениями (см с. 136). Этим дело не ограничивается. У страдавших ювенильными кровотечениями женщин бывают бесплодие, самопроизвольные аборты, а также заболевания слизистой оболочки матки со склонностью к злокачественному перерождению.

Маточный цикл. Стенка матки состоит из мышечной и слизистой оболочек. Часть слизистой оболочки, которая не подвергается циклическим изменениям, называется базальным слоем, а та часть, в которой эти изменения происходят, - функциональным слоем. Под влиянием эстрогенов и прогестерона в матке происходят циклические изменения. Существуют четыре фазы маточного цикла. Первая фаза - регенерация (восстановление функционального слоя после предшествующей менструации) - начинается с 5 - 6-го дня от начала менструации. Вторая фаза - разрастание функционального слоя (он утолщается в 4 - 5 раз, в нем развивается большое количество желез) - продолжается до середины менструального цикла, т. е. до 14-го дня при 28-дневном цикле. Первые две фазы происходят под влиянием эстрогенов. Третья фаза - секреция - продолжается с середины до конца цикла (т. е. с 15-го до 28-го дня). В это время под влиянием прогестерона функциональный слой слизистой становится наиболее подготовленным к принятию оплодотворенной яйцеклетки. В слизистой оболочке в это время накапливаются различные полезные вещества - гликоген, кальций, фосфор и другие, необходимые для развития яйцеклетки. Если оплодотворения не произойдет и яйцеклетка погибает, то наступает последняя, четвертая фаза цикла - распад функционального слоя и его отторжение; именно это и является менструацией. Таким образом, менструация означает одновременно конец предыдущего и начало последующего цикла.

Циклические изменения в матке, как говорилось выше, обусловлены фазами яичникового цикла. Последние же связаны с изменениями активности гипофиза, который вырабатывает упомянутые ранее фоллитропин, лютропин и лютеотропный гормон. Выделение их гипофизом также происходит циклически, что в свою очередь связано с циклической деятельностью гипоталамуса

Циклические изменения в нейроэндокринной системе и половых органах в течение менструального цикла сопровождаются и изменениями в общем состоянии женщины. Перед менструацией нередко наблюдается раздражительность, повышенная возбудимость или, напротив, утомляемость и сонливость. После менструации обычно отмечаются ощущение бодрости и прилива сил. В предменструальном периоде немного учащается пульс и повышается артериальное давление, на несколько десятых долей градуса повышается температура тела, нарастает количество эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов в крови. Во время самой менструации наблюдаются аналогичные отклонения в противоположную сторону, а после менструации все эти сдвиги выравниваются.

Циклические сдвиги во время менструального цикла происходят во всех отделах половой системы, во всех эндокринных железах (наиболее отчетливы они в щитовидной железе). В молочных железах во второй половине менструального цикла (т. е. между овуляцией и началом менструации) наблюдаются напряжение, ощущение нагрубания, железы несколько увеличиваются в объеме. Все это происходит под влиянием прогестерона, который подготавливает матку к беременности, вызывает также увеличение размеров и количества клеток в молочных железах - это важно для последующего кормления ребенка грудью. Если оплодотворения яйцеклетки не произошло, то желтое тело разрушается, перестает вырабатывать прогестерон и указанные изменения в молочных железах исчезают до следующего аналогичного периода менструального цикла.

В норме самочувствие и работоспособность женщины во время самой менструации существенно не меняются. Интересно напомнить, что в прежнее время многие были склонны преувеличивать тяжесть менструации для женского организма. На этом основании, например, ставилась под сомнение возможность для девочек учиться в школе вместе с мальчиками и переносить ту же учебную нагрузку. Опыт совместного обучения показал, что девочки не хуже, чем мальчики, справляются со школьной нагрузкой и, более того, они даже лучше и быстрее приспосабливаются к условиям школьного обучения. Вместе с тем каждый учитель и родители должны знать, что порой во время менструаций со стояние девочек может существенно меняться, особенно если в течение менструального цикла наблюдаются какие-либо отклонения (см. ниже).

"Менструация должна быть безболезненна, - природа предполагала это явление таким", - писала в начале века английская писательница Елена Шепард. Тем не менее около 10% девочек страдают болезненными менструациями (альгоменорреей, от слова "альгос" - боль) в выраженной степени и около 30% испытывают более или менее выраженные неприятные ощущения. Это одно из наиболее распространенных нарушений менструальной функции. Различают первичную альгоменоррею, когда месячные с самого начала сопровождаются болезненностью, и вторичную, когда первоначально менструации безболезненны, но затем становятся болезненными.

Вне менструации самочувствие девочки или женщины вполне нормальное, но за несколько дней или часов до менструации в нижней части живота, в области поясницы и крестца появляются боли - тупые, давящие или, напротив, колющие или схваткообразные. Связаны они со спазмом сосудов и мускулатуры половых органов, в первую очередь матки, и поэтому порой напоминают родовые схватки. Как правило, боли прекращаются с началом кровянистых выделении, однако в некоторых случаях они именно в это время и появляются. Боли могут продолжаться несколько часов, но иногда и все дни менструации.

Первичная альгоменоррея нередко проходит после родов, вследствие более полного развития матки и более устойчивой деятельности эндокринных желез. Чаще первичная альгоменоррея бывает при инфантилизме (т. е. недоразвитии половой системы). Вторичная альгоменоррея возникает обычно в связи с воспалительными изменениями в половых органах, иногда в связи с аномалиями положения матки (например, при ее перегибах).

Важную роль в возникновении болей при менструациях играют особенности состояния нервной системы. Дело в том, что в принципе менструация, т. е. отторжение функционального слоя слизистой оболочки матки, может сопровождаться неприятными ощущениями. Однако в норме эти ощущения слишком слабы, чтобы осознаваться девочкой или женщиной. Но если порог восприятия снижен, то и эти ощущения начинают доходить до сознания. Не случайно, боль при менструации иногда бывает внушенной: если девочка где-то услышала, что менструации протекают болезненно, или она наблюдает болезненное их протекание у кого-либо из подруг или родственников, то и у нее менструации оказываются болезненными. Болезненности менструаций способствует не только снижение порога к болевым ощущениям, но также усиление свойства нервной системы к их суммации: в результате постепенного накопления даже слабых болезненных импульсов их количество может превысить нормальный порог болевой чувствительности и менструации оказываются болезненными. Способствует этому и преувеличенная склонность прислушиваться к своим болезненным ощущениям, концентрироваться на них.

В связи с этим важное профилактическое значение при болезненных менструациях имеют отвлекающие мероприятия, умеренные занятия спортом, устранение всех моментов, оказывающих неблагоприятное влияние на психику. Из домашних средств рекомендуются грелка на низ живота или согревающие компрессы, анальгин. Важное значение имеют умелое внушение старших, психологическая подготовка девочки-подростка к менструальному периоду. Известно, что специальная психологическая подготовка женщины значительно уменьшает болезненные ощущения даже во время родов. Тем более есть все основания думать об эффективности такой подготовки, когда дело идет об обычных менструациях. Родители и учителя должны твердо усвоить, что в большинстве случаев болезненных менструаций в организме девочки нет сколько-нибудь существенных нарушений, особенно если речь идет о первичной альгоменоррее, т. е. когда месячные болезненны с самого их начала - с менархе. Им следует не впадать в панику по этому поводу и ходить по различным медицинским учреждениям. Скорее нужно внушить девочке мысль о полной безвредности менструаций (даже если они и сопровождаются какими-либо неприятными ощущениями), о том, что болезненность не есть признак патологии, а скорее отражение вредной привычки слишком прислушиваться к своим болезненным ощущениям. Лишь в случае выраженной болезненности менструаций следует обратиться к врачу.

Интересно, что при альгоменоррее в ряде случаев положительный эффект может быть достигнут путем прижигания слизистой оболочки носа в области нижней носовой раковины. Объясняется это замеченной еще в прошлом веке связью между этим местом слизистой и половыми органами: не только слизистая оболочка матки, но и слизистая носа чувствительны к гормонам яичников. Видимо, поэтому во время менструации слизистая носа набухает и могут быть даже носовые кровотечения; она же набухает и при половом возбуждении. При гормональной недостаточности яичников у женщин бывают нарушения обоняния; последнее вообще довольно тесно связано с половой функцией - всем известна возбуждающая роль некоторых запахов.

Другим существенным нарушением менструальной функции являются так называемые ювенильные (т. е. подростковые и юношеские) кровотечения. Наблюдаются они, по данным различных авторов, примерно у 5% всех девочек и девушек. Различают три вида ювенильных кровотечений. Первый - циклические кровотечения. Они возникают во время самой менструации и проявляются в повышенном выделении крови. Их причина - в задержке фазы регенерации функционального слоя слизистой после его отторжения во время менструации, плохая сокращаемость матки, иногда неправильное ее положение (перегибы, опущение). Как правило, при циклических кровотечениях потеря крови не бывает очень большой, однако она принимает угрожающие для жизни размеры в случае болезней крови, сопровождающихся нарушениями ее свертывания. Чаще циклические кровотечения имеют характер затянувшихся умеренных кровянистых выделений, реже - истинного кровотечения, когда кровь отходит сгустками.

Более серьезны ациклические маточные кровотечения. Их причина - патологические изменения слизистой оболочки матки, например при воспалительном процессе в матке, при полипах ее тела или шейки, при миомах и т. д., а также при персистенции или множественной атрезии фолликулов (см. с. 132). Ациклические кровотечения наступают обычно неожиданно, беспорядочно, с интервалами от нескольких дней до нескольких месяцев и имеют различную продолжительность. При этом наблюдается значительная потеря крови (количество гемоглобина в крови может снижаться до 30 - 40 ед. и ниже). При любом не связанном с менструацией кровотечении обязательно следует обратиться к врачу.

Существует еще один вид ювенильных кровотечений - единичные. Если циклические кровотечения встречаются примерно у 10% девочек с ювенильными кровотечениями, а ациклические - у 30 - 40%, то остальное количество ювенильных кровотечений приходится на единичные. Чаще они бывают в самом начале периода, следующего за менархе, но иногда наблюдаются и при, казалось бы, установившемся менструальном цикле. Они возникают внезапно и нередко сопровождают физическую перегрузку, переохлаждение или перегревание (например, при неумеренном загорании на солнце), при инфекциях (например, гриппе), при сильных отрицательных эмоциях, при перемене климата. Нередко они возникают в зимне-весеннее время, как проявление недостаточности витаминов (гиповитаминоз). Иногда такое кровотечение может быть всего один раз или же изредка сопровождает указанные неблагоприятные факторы. В любом случае такое кровотечение отражает недостаточную еще устойчивость половой системы к неблагоприятным факторам, недостаточную надежность ее функции.

Необходимо помнить, что даже сравнительно небольшие кровотечения значительно ухудшают состояние организма как вследствие потери крови (иногда может развиваться выраженное малокровие), так и вследствие их неблагоприятного воздействия на психику. Поэтому в каждом случае ювенильного кровотечения необходимо обратиться к врачу. Необходимо успокоить девочку, внушить ей, что при своевременном и правильном лечении эти кровотечения неопасны, особенно если она сознательно относится к своему здоровью и будет соблюдать правильный режим труда и отдыха. У подавляющего большинства девочек и девушек ювенильные кровотечения оказываются временным нарушением менструальной функции.

К нарушениям менструального цикла относится и аменоррея - отсутствие менструаций в случае, когда по возрасту и уровню развития организма они уже должны быть. К аменоррее не следует относить отсутствие менструаций у маленьких девочек или же девочек с общим отставанием в соматическом и половом развитии.

Аменоррея может быть первичной, когда менструаций нет совсем, хотя признаки половой зрелости достаточно выражены, и вторичной, когда менструации были, а затем прекратились. Последнее является вполне нормальным при кормлении грудью (хотя и наблюдается не у всех женщин); менструации могут отсутствовать в течение от 4 - 5 месяцев до года и более. Задержка, а затем и отсутствие менструации является наиболее распространенным признаком начавшейся беременности. Однако следует иметь в виду, что и при беременности менструации могут быть (примерно у одной женщины из 2000). Характер их при этом несколько меняется (например, выделения становятся более скудными, период выделений уменьшается), однако женщина этого, как правило, не замечает. И лишь затем совершенно неожиданно может выясниться, что срок беременности уже превысил 3 - 4 месяца.

Патологической аменоррея является при различных тяжелых заболеваниях, при нарушениях обмена веществ и т. д. (ожирение, сахарный диабет, тиреотоксикоз, инфекционные заболевания и др.). Успешное лечение этих заболеваний приводит к нормализации и менструального цикла.

Следует иметь в виду, что отсутствие менструаций неблагоприятно отражается на соматическом и психическом состоянии девочек-подростков и девушек. Во-первых, само по себе отсутствие менструаций есть проявление недостаточной выраженности естественной для женского организма периодичности жизнедеятельности (выше мы говорили, что менструация - это отражение процессов, которые происходят не только в половых органах). При этом возникают различные расстройства вегетативно-сосудистого характера - сердцебиение, приливы крови к голове, потливость, чувство стеснения в груди и т. д. Центральная нервная система находится в состоянии угнетения или перевозбуждения.

Во-вторых, отсутствие менструаций у девочки или девушки в том возрасте, когда у всех ее подруг и одноклассниц они уже установились, также неблагоприятно отражается на ее состоянии, тем более что в подобных случаях приходится порой встречаться и с измышлениями типа: "если менструаций нет, то менструальная кровь может "ударить" в голову и можно сойти с ума" и другая подобная чушь, воспринимаемая, однако, нередко всерьез.

На самом же деле наибольшее внимание родителей должны привлекать случаи не столько позднего начала менструаций, сколько прекращения уже начавшихся, а тем более установившихся, ставших регулярными. В этих случаях необходимо обратиться к врачу, но начинать все же следует с того, чтобы успокоить девочку или девушку, объяснить ей, что ничего угрожающего для ее здоровья и жизни в отсутствии менструаций нет.

Наряду с истинной аменорреей, о которой рассказано выше, может быть и ложная. Причина ее во врожденном нарушении проходимости девственной плевы (вследствие полного ее сращения - гинатрезии) для менструальных выделений. При этом менструальные выделения в течение длительного времени скапливаются во влагалище, которое обладает большой эластичностью и растяжимостью. По мере нарастания их количества (а оно может достигать литра) появляются и постепенно усиливаются периодические боли, совпадающие со временем менструации. Поэтому при наличии периодических болей и отсутствии менструаций у девочки нормального полового развития следует подумать о возможности гинатрезии. Диагноз легко подтверждается при гинекологическом осмотре, а рассечение девственной плевы приводит к полной нормализации состояния.

Предменструальный синдром. Нередким нарушением менструальной функции является предменструальный синдром. Он заключается в следующем. За несколько дней до начала менструации (это может быть как за две недели, т. е. сразу же после овуляции, так и за 1 - 2 дня непосредственно перед менструацией) состояние женщины значительно ухудшается. Выраженность болезненных симптомов и их сочетание могут быть различными. В основном же они сводятся к нарушениям функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем и в обмене веществ.

Согласно наблюдениям гинеколога М. Н. Кузнецовой, примерно у 70% женщин в предменструальном периоде наблюдаются головная боль и головокружение, у 50% - тошнота и рвота, у 45% - сердцебиение и боли в сердце; нередко вследствие отеков происходит заметное (до 2 - 3 кг и более) нарастание веса, иногда наблюдаются озноб, одышка, боли в конечностях, зуд и т. д. Ясно, что все это резко отражается на состоянии и работоспособности женщины. Однако этим дело не ограничивается. У многих женщин с выраженным предменструальным синдромом наблюдаются раздражительность, агрессивность, повышенная требовательность к окружающим; у других, напротив, угнетенное состояние, плаксивость, замкнутость, повышенная мнительность, апатия. Бывает бредовое настроение - приступы с трудом сдерживаемой ревности по отношению к мужу, страх неизлечимости, мысли о самоубийстве. Нередко симптомы перевозбуждения или, напротив, угнетения нервной системы могут чередоваться или сочетаться самым различным образом. Как правило, наблюдаются нарушения сна, снижение памяти и внимания. Важно и то, что дело не ограничивается только плохим самочувствием; отмечается неправильное поведение женщины в семье, на работе, нередко приводящее к разнообразным конфликтам, которые лишь усугубляют тяжесть ее состояния. И все это находится в резком контрасте с настроением и общим состоянием после менструации: поведение может стать ровным и спокойным, настроение доброжелательным и дружелюбным, никаких поводов для конфликтов с окружающими нет. Но это, к сожалению, лишь до следующего предменструального периода, когда все болезненные симптомы возобновляются с прежней силой.

Согласно наблюдениям М. Н. Кузнецовой, предменструальный синдром наблюдается у 28,8% женщин; правда, тяжелая его форма отмечена лишь примерно у 15% женщин из этого числа. Чаще он отмечается у жительниц городов я представительниц умственного труда. Напротив, у жительниц сельской местности и женщин, занятых физическим трудом, он встречается заметно реже. Чаще предменструальный синдром бывает у женщин в возрасте 25 - 45 лет, но важно то, что порой он сопровождает первые же менструации. Развитию этого синдрома способствует психическое напряжение, а также различные повреждения половой системы, например в результате абортов, особенно чем-либо осложненных; способствуют его возникновению и тяжелые инфекции (вирусный грипп, ревматизм и т. д.).

Тяжесть предменструального синдрома может оставаться одинаковой в течение многих лет или же нарастать. Поэтому он требует специального лечения. Последнее, согласно наблюдениям М. Н. Кузнецовой, достаточно эффективно более чем у 85% страдающих им женщин.

Следует подчеркнуть, что за медицинской помощью обращаются далеко не все женщины с предменструальными расстройствами. Многие из них с легкими нарушениями состояния и самочувствия этого не делают, особенно если все ограничивается лишь расстройствами настроения и эмоциональной напряженностью. Это, по-видимому, является одной из причин расхождений во мнениях по вопросу о частоте предменструального синдрома, высказываемых разными авторами. Одни из них считают, что последний имеет место у 50% и более (до 95%) женщин; другие же - что его частота около 2%. Кроме того, существуют разногласия и в оценке предменструальных нарушений. Некоторые авторы считают правомерным к предменструальному синдрому относить все без исключения случаи предменструальных нарушений; другие же - лишь четко очерченные и выраженные их формы. Последняя точка зрения более справедлива, однако в практике следует учитывать любые предменструальные нарушения, тем более что все они так или иначе отражаются на самочувствии, настроении, работоспособности и поведении женщин, и не только женщин, но и девочек-подростков и девушек.

Согласно наблюдениям врача И. А. Арямова, во время менструации у 80% школьниц наблюдается снижение физической активности, у 70% - склонность к одиночеству, у 60% - снижение уверенности в себе, у 47% - ослабление интереса к занятиям Согласно наблюдениям Я С. Нешкова, во время менструации у 10% школьниц наблюдаются невротические реакции. Если к этому добавить предшествующие менструации тошноту, головную боль, а также отмечаемые И. А. Арямовым почти у половины школьниц схваткообразные боли (интенсивные - у 9%, умеренные - у 16%, слабые - у 23%), то понятно, что состояние и самочувствие их значительно нарушены. Не учитывать этого педагогам и родителям было бы и неразумно и негуманно.

Анализ особенностей предменструальных нарушений у девочек, девушек, женщин позволяет затронуть еще один важный вопрос. Начиная с наблюдений Шарлотты Бюлер, сделанных в 20-е годы, психологи и педагоги в течение подросткового периода выделяют так называемую негативную, а вслед за ней и позитивную фазу. Длительность негативной фазы от 2 до 9 месяцев. У девочек она наблюдается ближе к 13 годам и выражена значительно сильнее, чем у мальчиков. Согласно наблюдениям педагога П. Л. Загоровского, у девочек наблюдаются сонливое, апатичное состояние, заторможенность, потребность в уединении, замкнутость, пассивное и одновременно беспокойное поведение, негативизм, проявление упрямства, снижение работоспособности.

На период негативной фазы приходится максимум неблагоприятных отношений девочек с членами семьи. В этом же возрасте особенно выражено чувство недовольства собой, своей деятельностью, жизнью вообще. Все это согласуется с наблюдениями В. А. Сухомлинского о том, что среди несовершеннолетних правонарушителей подростков в возрасте 12 - 15 лет почти вдвое больше, чем в более старшем возрасте. Негативная фаза подросткового возраста сменяется противоположной - позитивной - фазой, для которой характерно повышение активности и успешности в работе, улучшение настроения, состояния и самочувствия, активное стремление к общению.

Негативная фаза подросткового периода - понятие в основном психологическое и педагогическое. Однако наблюдающиеся во время нее явления не могут быть исчерпывающе объяснены только с педагогических и психологических позиций. Достаточно сопоставить особенности состояния и самочувствия женщин до и после менструации с особенностями состояния и самочувствия девочки-подростка до и после менархе, как выявляется значительное сходство между ними и роль в этом нарушений функции гипоталамуса. Выраженность нарушений состояния и самочувствия в негативной фазе достигает степени выраженности нервно-психических нарушений при предменструальном синдроме. Нарушения состояния и самочувствия, наблюдаемые перед и во время менструации, связаны с расстройствами функции центральной нервной системы и особенно гипоталамуса, о роли которого в организме в целом и в регуляции половых органов в частности говорилось выше. Следует учитывать, что если функционирование половой системы является весьма сложным процессом, то еще более сложным и ответственным является становление ее функции. В период полового созревания, до того, как сформулируются все регуляторные связи (т. е. до менархе), гипоталамус находится в состоянии особенно повышенной активности. К тому же следует учитывать, что он весьма чувствителен к различным повреждающим факторам, будь то какое-либо отравление организма, инфекция (особенно вирусные инфекции, например тяжело протекающий грипп), травма, психическое перенапряжение и т. д. Следует учитывать также, что нарушение функции никакого другого органа не сопровождается таким количеством, разнообразием и тяжестью болезненных симптомов, как нарушения функции гипоталамуса. Это могут быть нарушения центральной и периферической нервной системы, расстройства обмена веществ и питания тканей и т. д. Но даже в случае отсутствия прямой патологии функции гипоталамуса в "физиологических" условиях периода полового созревания некоторые отклонения его функции и сопровождающие их нарушения высшей нервной деятельности имеют место.

Совершенно справедливо в педагогических и психологических исследованиях особенности течения подросткового периода связываются с обстановкой в семье и школе, с характером требований, предъявляемых подростку взрослыми. Однако оценивать роль этих факторов необходимо обязательно с учетом особенностей его соматического состояния, индивидуальных физиологических особенностей полового созревания. Как бы ни были важны факторы педагогического и психологического характера, одним их влиянием невозможно объяснить хотя бы тот факт, что у подростков, у которых половое созревание наступает позже, явления негативной фазы бывают позже.